Come diagnosticare la steatosi epatica (NAFLD) e la steatoepatite (NASH)?

Non ci sono esami del sangue che permettano di riconoscere con certezza la presenza di Steatosi epatica (NAFLD).

Il sospetto di NAFLD sorge quando persistono alterazioni delle transaminasi, cioè dell’alanina aminotransferasi (ALT o GPT) e/o dell’aspartato aminotransferasi (AST o GOT), in un soggetto che non abusa di alcol e che non è affetto da epatite virale cronica (epatite B ed epatite C).
In questo contesto, la presenza di sovrappeso/obesità, diabete o dislipidemia rendono la diagnosi di NAFLD ancora più verosimile. Va tuttavia segnalato che un elevato numero di soggetti affetti da NAFLD presenta valori di AST e ALT perfettamente nella norma.

Le transaminasi sono enzimi contenuti nelle cellule del fegato, che di fatto vengono “liberati” quando queste subiscono un danno, causandone l’aumento dei livelli nel sangue. Attenzione però, perché un aumento di questi valori non è sempre dovuto ad un problema di fegato ma può essere un campanello d’allarme per altre patologie: tali enzimi infatti sono contenuti anche nei muscoli e nel cuore.

Generalmente, quando presente, l’elevazione delle transaminasi osservata nella NAFLD è di lieve entità (1.5-3 volte il limite superiore di normalità) e le ALT sono superiori alle AST (al contrario di quello che si osserva più spesso nella steatosi alcolica).

Inoltre, è frequente una contemporanea alterazione delle gamma-glutamil transpeptidasi (GGT), che possono talvolta rappresentare l’unico enzima epatico alterato in corso di NAFLD, mentre più rara è l’elevazione della fosfatasi alcalina (ALP), che più tipicamente osservata nelle malattie epatiche biliari.

Altri esami ematici che possono alterarsi in corso di NAFLD sono la ferritinemia (che, oltre a rappresentare i depositi di ferro, è correlata anche ad insulino-resistenza ed infiammazione epatica tipica della NAFLD), e gli altri indici di sofferenza metabolica: elevati livelli di glicemia, trigliceridi e colesterolo totale, bassi livelli di colesterolo “buono” HDL.
La diagnosi di NAFLD viene effettuata tramite esami di immagine. In genere è più che sufficiente l’ecografia, poiché è un esame rapido, poco costoso, non invasivo e non doloroso. In caso di NAFLD, il quadro che si evidenzia tipicamente con l'esame ecografico è rappresentato da un aumento di volume del fegato che appare iperecogeno (ossia più “brillante”).

ATTENZIONE: in presenza di severa steatosi, non è infrequente osservare delle immagini che possono apparire come noduli del fegato: spesso si tratta solo di cosiddette "aree di risparmio" (cioè zone del fegato esenti da steatosi e quindi normali!!). Ciò non toglie che l'eventuale dato, soprattutto se di primo riscontro, vada approfondito da parte di un ecografista esperto o con l'ausilio di altre metodiche, come la TAC (Tomografia Assiale Computerizzata) e RMN (risonanza magnetica nucleare) o, in casi estremi, anche mediante la biopsia epatica.

Nessuno degli esami ematici né delle tecniche di immagine permette di rilevare se, oltre al deposito di grasso, vi sia un infiltrato infiammatorio nel fegato né l'eventuale presenza di fibrosi e l'entità della stessa: ossia, non è possibile porre diagnosi di NASH solamente utilizzando esami ematici ed esami radiologici.

Uno degli errori che viene più comunemente commesso, non solo dal personale non medico ma anche da personale medico senza specifica competenza nelle malattie di fegato, è quello di considerare come NASH tutti i casi di steatosi ecografica non alcolica nei quali si osservi una elevazione delle transaminasi.

Questa interpretazione è del tutto sbagliata: infatti, seppur l’elevazione significativa delle transaminasi sia certamente più frequente nella NASH che nella semplice steatosi, esistono molti casi di steatosi con transaminasi alterate nonché di NASH con transaminasi completamente nella norma. Tramite esami del sangue ed esami radiologici può essere diagnosticata con buona accuratezza solo la fase finale di una NASH, ossia l’insorgenza di una cirrosi epatica, quando emergono alterazioni emato-chimiche (piastrinopenia, ipoalbuminemia, elevazione della bilirubina e del tempo di coagulazione) ed ecografiche (irregolarità della superficie epatica, aumento del calibro portale e del volume della milza) tipiche della disfunzione epatica e della cosiddetta ipertensione portale (aumento della pressione all’interno della vena porta).

Posta la diagnosi di NAFLD, come è possibile quindi porre la diagnosi di NASH?

Ad oggi, la diagnosi di NASH può essere confermata solo attraverso la biopsia epatica, quando questa documenta, oltre all’eccesso di grasso epatico, anche segni di sofferenza delle cellule epatiche (epatociti) (ballooning o semplicemente a sfera) e la presenza di un infiltrato infiammatorio. La biopsia permette inoltre di documentare e quantificare con precisione la presenza di tessuto cicatriziale (fibrosi), che incrementa progressivamente nel tempo se la NASH non viene curata in maniera adeguata.

La biopsia epatica eco-assistita (l’ecografia suggerisce il punto migliore ove procedere al prelievo) od eco-guidata (l’ago della biopsia viene guidato durante tutto il suo percorso dalla traccia ecografica) è da considerarsi una procedura sicura e gravata da un basso numero di complicanze. Tuttavia, è pur sempre una procedura invasiva e non è ipotizzabile considerarla come metodica diagnostica da effettuare per tutti i pazienti con NAFLD.
Peraltro, sebbene la biopsia sia necessaria per la diagnosi di NASH, per seguire l’evoluzione della fibrosi epatica è possibile ricorrere (almeno in parte) all’utilizzo di strumenti non invasivi.

Non esistono linee guide unanimemente condivise che indichino in quali pazienti affetti da NAFLD sia opportuno/non opportuno procedere alla biopsia epatica ed il tasso di riferimento alla stessa varia molto anche tra diversi centri specialistici epatologici.

In linea di massima, i criteri che sottendono più spesso la scelta di procedere ad una biopsia epatica sono quelli che suggeriscono una possibile maggior severità di malattia (NASH con fibrosi):

clinici (obesità, diabete mellito - soprattutto se di lunga data e non ben compensato-, etc…);
analitici (ipertransaminasemia persistente, iperferritinemia, etc…);
ecografici (steatosi severa, irregolarità dei profili epatici, etc…).

Tuttavia, laddove gli elementi clinici, analitici e radiologici siano suggestivi di una chiara evoluzione in cirrosi epatica, la biopsia è raramente indicata, sia perché più rischiosa sia perché il fegato cirrotico perde frequentemente le caratteristiche istologiche che possono permettere di identificare la causa del danno nelle fasi precedenti di malattia (l’entità della steatosi, ad esempio, si riduce sino a poter sparire del tutto).

Acronimo	Significato	Significato Clinico	Cause e fattori	Diagnosi
NAFLD non-alcoholic fatty liver disease NAFL non-alcoholic fatty liver	Steatosi epatica non alcolica	Accumulo di grasso che ha luogo in soggetti che non abusano di alcool senza infiammazione e/o reazione cicatriziale epatica (fibrosi).	La NAFLD è una malattia multifattoriale, allo sviluppo della quale concorrono: 1. condizioni metaboliche, come obesità, l’insulino resistenza 2. “comportamentali”, come alimentazione ricca di grassi e/o squilibrata, l’uso prolungato di alcuni farmaci, 3. la presenza di malattie che possono favorire il deposito epatico di grassi elevato, 4. la predisposizione genetica	La diagnosi di NAFLD viene effettuata tramite esami di immagine. In genere è più che sufficiente l’ecografia, poiché è un esame rapido, poco costoso, non invasivo e non doloroso. In caso di NAFLD, il quadro che si evidenzia tipicamente con l'esame ecografico è rappresentato da un aumento di volume del fegato che appare iperecogeno (ossia più “brillante”).

NASH non-alcoholic steatohepatitis	steatoepatite non alcolica	Accumulo di grasso, segni di sofferenza delle cellule epatiche, significativo infiltrato infiammatorio epatico, e sviluppo progressivo di fibrosi.	Non è ancora stata fatta piena luce sulle sue cause. La NASH si verifica con maggior frequenza nei pazienti anziani, obesi, con pressione alta, che presentano iperlipidemia (colesterolo alto e/o trigliceridi alti), diabete di tipo 2, sindrome metabolica, sindrome dell’ovaio policistico, sindrome delle apnee notturne, ipotiroidismo, ipopituitarismo. La steatoepatite non alcolica può presentarsi anche in mancanza di fattori di rischio apparenti e persino nei bambini, quindi non si tratta semplicemente di obesità che colpisce il fegato. La causa della comparsa dei fenomeni infiammatori non è nota con esattezza, ma si pensa che possano fungere da fattori di innesco: insulinoresistenza, rilascio di proteine tossiche che provocano infiammazione da parte delle cellule grasse (citochine), stress ossidativo (deterioramento cellulare) delle cellule epatiche. Cause meno comuni di comparsa della condizione possono essere alcune infezioni come l’epatite C, l’assunzione di alcuni farmaci, esposizione a specifiche tossine ambientali.	La diagnosi di NASH può essere confermata solo attraverso la biopsia epatica, quando questa documenta, oltre all’eccesso di grasso epatico, anche segni di sofferenza delle cellule epatiche (epatociti) (ballooning o semplicemente a sfera) e la presenza di un infiltrato infiammatorio.

La revisione scientifica è stata curata dal professor Umberto Vespasiani Gentilucci, Medico Medicina clinica ed Epatologia - Professore Associato di Medicina interna – Campus Biomedico di Roma

Progetto realizzato con il sostengo incondizionato di Intercept

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