La steatosi epatica (NAFLD): cause e diffusione

Figura 1: a sinistra Fegato Sano; a destra Fegato grasso (steatosi)

La steatosi epatica, comunemente nota come “fegato grasso”, è un accumulo anomalo di alcuni grassi (trigliceridi) nelle cellule epatiche.

Normalmente il grasso rappresenta meno del 5% del peso del fegato; quando questa percentuale è più alta si parla di steatosi.
Un fegato grasso o steatosico, paragonato ad un fegato sano, appare più lucente e biancastro, indice di un elevato contenuto di grasso.

L’abuso di alcool (>30 gr al dì nell’uomo e >20 gr al dì nella donna - LARN - Ministero della Sanità/Società Italiana di Nutrizione Umana) è una causa ben nota di steatosi.

Per tale ragione, si definisce epatopatia steatosica non alcolica (NAFLD dall’acronimo inglese non-alcoholic fatty liver disease) l’accumulo di grasso che ha luogo in soggetti che non abusano di alcool.

Per poter diagnosticare la steatosi non alcolica, oltre che indagare l’eccesso di alcool, è opportuno escludere anche una serie di condizioni che possono a loro volta incrementare il grasso intraepatico.
Tra queste, in particolare:

• l’uso prolungato di alcuni farmaci noti per il loro potenziale steatogeno (cortisonici, anti-estrogeni, methotrexate, amiodarone, etc…),
• la presenza di malattie che possono favorire il deposito epatico di grassi (malattie infiammatorie intestinali, malattie da accumulo lisosomiale (morbo di Gaucher, etc.), infezioni virali croniche, etc…).

1. La steatosi epatica non alcolica (NAFL, dall’acronimo inglese non-alcoholic fatty liver) comunemente indicata con la dizione steatosi epatica, è caratterizzata da un accumulo di grasso senza infiammazione e/o reazione cicatriziale epatica (fibrosi).
2. La steatoepatite non alcolica (NASH, dall’acronimo inglese non-alcoholic steatohepatitis) che, viceversa, rappresenta la forma più aggressiva e potenzialmente evolutiva di NAFLD, è caratterizzata da accumulo di grasso, segni di sofferenza delle cellule epatiche, significativo infiltrato infiammatorio epatico, e sviluppo progressivo di fibrosi.

Figura 2: possibili effetti dell’insulino-resistenza

L’insulino-resistenza determina lo sviluppo di NAFLD attraverso diversi meccanismi: favorisce un incremento del tessuto adiposo di acidi grassi che vengono veicolati nel fegato, aumentando l’accumolo dei trigliceridi intraepatico e riducendone l’esportazione.
Tutte queste anomalie sono alla base di un incremento del deposito dei grassi a livello epatico in forma di gocciole di grasso (NAFLD).

Figura 3: immagine di tessuto epatico con gocciole lipidiche (cerchi in bianco)

In taluni pazienti, questo eccessivo accumulo di trigliceridi nel fegato scatena una profonda sofferenza delle cellule epatiche (degenerazione ballooniforme, ovvero a pallone o sfere) ed una conseguente reazione infiammatoria (epatite). In questi casi si parla di steatoepatite (NASH), ossia, letteralmente, epatite indotta dal grasso.

La NASH determina un danno progressivo del tessuto epatico il quale, a scopo riparativo, risponde con la produzione di tessuto cicatriziale (fibrosi). La progressiva sostituzione delle cellule epatiche con la fibrosi è responsabile della evoluzione della NASH verso la cirrosi epatica.

Come detto, l’insulino-resistenza ha un ruolo centrale nello sviluppo di NAFLD, per cui la maggior parte dei pazienti affetti da NAFLD è sovrappeso ed ha disturbi del metabolismo glicidico e/o dei grassi (lipidico). Allo stesso modo, tanto più gravi sono il sovrappeso/obesità e/o il diabete e/o la dislipidemia, tanto più verosimile che un determinato soggetto abbia una NASH piuttosto che una steatosi.

È tuttavia da ricordare che la NAFLD è una malattia multifattoriale, nella quale, oltre che alle condizioni metaboliche, entra in campo anche la predisposizione genetica, sul fronte della quale si stanno guadagnando conoscenze progressivamente migliori. In caso di forte predisposizione genetica, è quindi possibile trovare soggetti affetti da steatosi epatica non alcolica, e persino da NASH, che non siano sovrappeso e non abbiano significative alterazioni del metabolismo glicidico/lipidico. In questi casi si parla di lean NAFLD (NAFLD “magra”).

Considerato il dilagare delle condizioni dismetaboliche (diabete, obesità, accumulo di grassi come trigliceridi, etc.), si stima che la NAFLD sia presente in circa un quarto della popolazione mondiale. La NAFLD sta divenendo la malattia di fegato più diffusa nel mondo occidentale, la prima causa di alterazione degli enzimi epatici (transaminasi), di cirrosi epatica, di tumore del fegato e di necessità di ricorso al trapianto di fegato.

Per quanto detto prima, la NAFLD viene riscontrata più frequentemente nei soggetti con disturbi metabolici^1-4, e può trovarsi sino al 60-80% di coloro affetti dalle seguenti condizioni:

• Obesità
• Diabete mellito tipo 2
• Dislipidemia (soprattutto ipertrigliceridemia)
• Sindrome metabolica