MASLD/MASH: i numeri in Italia e le sfide da affrontare

La MASLD/MASH rappresenta oggi una delle principali sfide per la sanità pubblica, con un impatto per i pazienti spesso sottovalutato. L’AISF (Associazione Italiana per lo Studio del Fegato) ha condotto una survey con l’obiettivo di focalizzare l’attenzione sui pazienti MASLD/MASH già riferiti ai centri specialistici cui afferiscono i soci AISF, verificandone il volume, la distribuzione in termini di fibrosi epatica e alcune informazioni relative alla gestione clinica, alla prevalenza di specifiche comorbidità metaboliche e al trattamento delle stesse.

Le informazioni raccolte sono molto rilevanti perchè forniscono il quadro aggiornato dei numeri di questa condizione e della gestione clinica in Italia: diagnosi sempre più non invasive, elevata presenza di comorbidità metaboliche e una popolazione eterogenea per stadio di malattia. Tuttavia, emergono criticità organizzative, soprattutto nello screening e nell’integrazione multidisciplinare, proprio mentre nuove terapie si affacciano all’orizzonte.

Una patologia ancora non completamente conosciuta

Negli ultimi anni, la MASLD/MASH si è affermata come una delle principali patologie epatiche nei Paesi occidentali. Secondo i dati della survey AISF, che ha coinvolto 43 Unità Operative distribuite su tutto il territorio nazionale, emerge una realtà complessa e articolata, rappresentativa della pratica clinica quotidiana.

Uno degli elementi più significativi che emergono dalla survey AISF è la dimensione della popolazione affetta da MASLD/MASH seguita nei centri italiani,

La mediana del numero di pazienti MASLD in carico per Centro è pari a 300 ma con un’ampia variabilità osservata, con valori che spaziano da meno di 150 fino a oltre 700 pazienti, raccontando una realtà molto più complessa.

Questa eterogeneità non è casuale: riflette differenze profonde tra i centri in termini di organizzazione, dimensioni, specializzazione e capacità di attrarre pazienti dal territorio. Alcune strutture, verosimilmente hub di riferimento, si trovano a gestire volumi molto elevati, mentre altre intercettano una quota più limitata di pazienti. Da questo emerge che esistono già centri ad alta specializzazione, in grado di assorbire e gestire il referral da altri centri.

Ogni centro prende in carico mediamente circa 50 nuovi pazienti all’anno, con una variabilità che può arrivare fino a oltre 100 nuovi ingressi. Non si tratta quindi solo di una malattia prevalente, ma di una condizione che continua a emergere, probabilmente per una combinazione di fattori: aumento reale dei casi, maggiore consapevolezza clinica e miglioramento degli strumenti diagnostici.

Non si può più parlare di MASH in generale ma occorre fare una importante differenziazione tra stadi di fibrosi.

Dai dati emerge che circa il 40–50% dei pazienti seguiti presenta una fibrosi assente o lieve (F0–F1), mentre un ulteriore 30–40% rientra nelle categorie F2–F3, cioè i potenziali candidati alle nuove terapie per il trattamento della MASH in arrivo nei prossimi anni. Tale distribuzione suggerisce che, sebbene gli algoritmi di referral proposti dalle diverse società scientifiche siano molto simili ed ormai ben consolidati, una quota significativa di pazienti giunge ai centri specialistici epatologici in fase “troppo precoce” di malattia.

Questa distribuzione, che si mantiene sostanzialmente invariata anche nei nuovi pazienti presi in carico nell’ultimo anno, suggerisce che il sistema di identificazione dei pazienti non ha subito modifiche sostanziali nel tempo.

Questo dato può essere letto in modo ambivalente. Da un lato indica che una quota rilevante di pazienti arriva ai centri specialistici in fase ancora precoce, con il rischio di generare un sovraccarico dei servizi epatologici con casi a bassa complessità. Dall’altro lato, però, può anche essere interpretato come il segnale di un cambiamento culturale: i centri stanno iniziando a prendere in carico il paziente metabolico nella sua globalità, non limitandosi alle fasi avanzate della malattia epatica.

In ogni caso, il dato più rilevante in prospettiva terapeutica è rappresentato dalla quota di pazienti con fibrosi F2-F3, che costituisce circa il 40% della popolazione seguita e di questi, i casi più severi (F3) e a maggior urgenza di trattamento rappresentano una minoranza di casi (circa il 15%). Si tratta della fascia clinicamente più rilevante, perché rappresenta il target ideale per le nuove terapie in arrivo.

Screening e referral: tra precocità e inappropriatezza

Uno degli aspetti più critici evidenziati dalla survey riguarda il percorso di screening e invio ai centri specialistici. Nonostante l’esistenza di algoritmi condivisi, una quota significativa di pazienti arriva agli specialisti in fase ancora precoce di malattia.

Questo fenomeno può essere interpretato in due modi: da un lato suggerisce una possibile non ottimale applicazione degli strumenti di screening, con un conseguente sovraccarico dei centri; dall’altro riflette una crescente attenzione verso la gestione globale del paziente metabolico, anche nelle fasi iniziali della malattia.

In parallelo, si osserva una certa variabilità anche nello screening per epatocarcinoma (HCC): mentre circa il 47% dei centri lo riserva ai pazienti con fibrosi avanzata, altri lo estendono a categorie più ampie, in modo non sempre allineato alle linee guida. Questo evidenzia la necessità di una maggiore uniformità nei percorsi assistenziali.

Diagnosi: il tramonto della biopsia e l’ascesa delle tecniche non invasive

Uno dei cambiamenti più significativi emersi dalla survey riguarda l’approccio diagnostico. La biopsia epatica, un tempo considerata il gold standard, è oggi sempre meno utilizzata e riservata a casi selezionati o a contesti di ricerca clinica.

Al suo posto si affermano metodiche non invasive, in particolare l’elastografia transiente (FibroScan), ormai ampiamente diffusa nei centri italiani (oltre l’80% delle strutture ne dispone, come evidenziato nel report). Questo cambiamento rappresenta una vera rivoluzione, perché consente di valutare la fibrosi epatica in modo rapido, sicuro e ripetibile.

Il peso delle comorbidità: diabete e obesità al centro

I dati della survey mostrano chiaramente come diabete e obesità siano presenti rispettivamente nel 40% e nel 50% dei pazienti, mentre solo una minoranza non presenta nessuna delle due condizioni.

Gli autori della survey sottolineano che i dati raccolti confermano che solo una minoranza di pazienti con MASLD/MASH non presenta neppure una di queste due condizioni.

Un ulteriore elemento critico riguarda l’organizzazione dei percorsi di cura: se da un lato l’86% dei centri dispone di strutture dedicate all’obesità e il 63% di chirurgia bariatrica, dall’altro l’epatologo è stabilmente integrato nel team multidisciplinare solo nel 23% dei casi. Questo rappresenta un importante margine di miglioramento.

In questo contesto, come sottolinea i dati sopra citati e gli autori nel documento, la figura dell’epatologo non risulta ancora stabilmente integrata nei team multidisciplinari per la cura del paziente obeso, partecipando in modo sistematico solo in una minoranza dei Centri. Ciò rappresenta un punto critico e, al contempo, una grande opportunità di crescita organizzativa, in vista di modelli di presa in carico realmente integrata del paziente metabolico.

Terapie innovative: una rivoluzione imminente

Per molti anni la MASLD/MASH è stata considerata una malattia “senza farmaci”, una condizione in cui il trattamento si limitava alla correzione dei fattori di rischio metabolico e alle modifiche dello stile di vita. Oggi questo paradigma sta rapidamente cambiando, grazie allo sviluppo di terapie mirate che agiscono direttamente sui meccanismi patogenetici della malattia.

Il caso più emblematico è rappresentato dal resmetirom, il primo farmaco che ha segnato un punto di svolta concreto in questo ambito. Si tratta di un agonista selettivo del recettore tiroideo beta (THR-β), progettato per agire in modo specifico a livello epatico. Il suo meccanismo d’azione è particolarmente interessante perché interviene su uno dei nodi centrali della malattia: il metabolismo lipidico del fegato.

Attivando il recettore tiroideo β, il resmetirom aumenta la β-ossidazione degli acidi grassi, riduce l’accumulo di lipidi nel fegato e contribuisce a migliorare sia l’infiammazione sia la fibrosi. In altre parole, non si limita a trattare le conseguenze della malattia, ma agisce direttamente sui suoi meccanismi di base.

I risultati degli studi clinici di fase 3 hanno mostrato dati molto promettenti. Una percentuale significativa di pazienti F2/F3 trattati ha ottenuto la risoluzione della MASH senza peggioramento della fibrosi, mentre un’altra quota ha evidenziato un miglioramento dello stadio fibrotico. Questo doppio endpoint è particolarmente rilevante perché rappresenta oggi il principale obiettivo terapeutico nella MASH.

Un aspetto di grande interesse riguarda anche gli effetti sistemici del farmaco. Il resmetirom ha dimostrato di ridurre i livelli di colesterolo LDL e di migliorare il profilo lipidico complessivo, suggerendo un possibile impatto positivo anche sul rischio cardiovascolare, che rappresenta una delle principali cause di mortalità nei pazienti con MASLD.

L’introduzione di questo farmaco cambia profondamente anche la gestione clinica della malattia. Diventa infatti fondamentale identificare in modo accurato i pazienti che possono beneficiare del trattamento, quelli con fibrosi F2-F3. In questo contesto, le metodiche non invasive di valutazione della fibrosi assumono un ruolo ancora più centrale, diventando strumenti chiave non solo per la diagnosi, ma anche per la selezione terapeutica.

Accanto al resmetirom, il panorama terapeutico è in rapida espansione. Sono in sviluppo numerosi farmaci con meccanismi d’azione diversi: agonisti delle incretine, farmaci anti-infiammatori, molecole antifibrotiche e approcci combinati. È sempre più evidente che la MASLD/MASH non potrà essere trattata con un unico farmaco, ma richiederà strategie integrate e personalizzate, simili a quelle già utilizzate in altre malattie croniche complesse.

In questo scenario, gli stadi più severi di malattia che costituiscono quelli a maggior impatto economico per la veloce progressione a cirrosi, carcinoma e trapianto di fegato stanno evolvendo da condizione prevalentemente “gestionale” a vera e propria malattia trattabile. Tuttavia, perché questa transizione sia efficace, sarà necessario un adattamento del sistema sanitario: migliore selezione dei pazienti, maggiore integrazione tra specialisti e accesso equo alle nuove terapie.

In definitiva, i dati della survey AISF mostrano che il terreno è già pronto. La popolazione c’è, gli strumenti diagnostici sono disponibili e la consapevolezza clinica è cresciuta. La vera sfida sarà ora trasformare questa preparazione in un modello di cura capace di cogliere appieno le opportunità offerte dalla nuova era terapeutica.

Una nuova era per la gestione della MASLD/MASH

Come precisano gli autori della survey, in questo lavoro sono state raccolte le esperienze di 43 Unità Operative appartenenti a 41 diverse strutture ospedaliere, con buona distribuzione sul territorio nazionale, per tale motivo si ritiene che la numerosità e la distribuzione dei centri consentano di considerare i dati rappresentativi della realtà epatologica italiana, offrendo una fotografia aggiornata delle modalità di diagnosi e gestione clinica della MASLD/MASH.

La survey AISF delinea un quadro chiaro: la gestione della MASLD/MASH in Italia è entrata in una fase di maturità, ma deve affrontare nuove sfide. La transizione verso una medicina più personalizzata, l’arrivo di terapie innovative e con azione diretta sul fegato, la necessità di una presa in carico globale del paziente metabolico richiedono un’evoluzione organizzativa.

Il futuro passa attraverso tre direttrici fondamentali: diagnosi precoce e appropriata, integrazione multidisciplinare e accesso equo alle nuove terapie. Solo così sarà possibile trasformare una malattia silenziosa ma diffusa in una condizione sempre più prevenibile e trattabile.

Survey MASLD/MASH in Italia, Report dei risultati a cura del comitato coordinatore AISF: leggi

Fonte: pharmastar.it