Come valutare la gravità di malattia?
Nella pratica clinica, il paziente riceve usualmente diagnosi di NAFLD tramite un’ecografia addominale effettuata per sintomi (pesantezza/dolenzia al fianco destro), alterazione degli enzimi epatici o per altra ragione.
A questo punto il medico deve cercare di orientarsi circa la gravità della malattia, ossia la possibile presenza di NASH e, soprattutto, lo stadio di malattia in termini di fibrosi. La presenza di NASH indica infatti una malattia più aggressiva, mentre lo stadio di fibrosi è in assoluto l’elemento prognostico più importante: stabilisce infatti il punto in cui si trova il paziente in un percorso che va dal fegato sano al fegato cirrotico.
Come detto in precedenza, la biopsia epatica rappresenta il gold-standard, ovvero la metodica diagnostica più accurata, che permette contemporaneamente di identificare con certezza la NASH e di stadiare la malattia in termini di fibrosi. Tuttavia, la biopsia è invasiva ed è chiaro che non può essere applicata su larga scala.
La biopsia è una procedura che ha lo scopo di prelevare un frammento di fegato per analizzarlo con il microscopio. Generalmente viene effettuata con il paziente disteso supino, leggermente piegato sul lato sinistro con il braccio destro sollevato sopra la testa. Prima di eseguire la biopsia, si pratica un'anestesia locale. La biopsia viene quindi effettuata per via percutanea, in genere intercostale, pungendo il fegato sotto guida ecografica.
La valutazione al microscopio permette, anche tramite delle colorazioni specifiche, di ottenere informazioni che nessun altro metodo permetterebbe di acquisire riguardo la struttura dell'organo: tipo ed entità del danno (steatosi Vs NASH), estensione delle cicatrici e della riparazione (cioè della fibrosi) e la presenza o meno di cirrosi.
Di seguito un esempio visivo di confronto tra fegato sano e fegato con steatosi: sono visibili gli accumuli biancastri che rappresentano gocce di grasso.
Da sempre si è cercato di ottenere informazioni sulle condizioni di salute del fegato utilizzando indagini non invasive (ad es., score derivati dalla combinazione di esami ematici o reperti ecografici).
Gli score ad oggi validati includono quelli utili a diagnosticare presenza ed entità di steatosi (come il Fatty Liver Index), quelli atti a stadiare la fibrosi (come il NAFLD fibrosis score) e persino quelli con l’intento di differenziare i pazienti con NASH da quelli con semplice steatosi (frammenti circolanti di citocheratina-18).
Mentre gli score utilizzati per la diagnosi di steatosi e di NASH hanno scarsissimo utilizzo clinico (i primi per la diffusione dell’ecografia, i secondi per la scarsa accuratezza diagnostica), gli score con intento di stadiare la fibrosi hanno una certa utilità e godono di una discreta applicazione. Alcuni di questi sono stati concepiti specificamente per la NAFLD (ad esempio, il NAFLD fibrosis score ed il BARD), mentre altri sono stati inizialmente disegnati nei pazienti con epatite C (AST/ALT ratio, APRI). In alcuni casi si tratta di formule brevettate e gestite commercialmente dai depositari del brevetto (FibroTest, Fibrometer, Hepascore ed Enhanced Fibrosis –ELF- score). In Tabella sono riportati alcuni di questi score e gli elementi epidemiologici (età, sesso), clinico (BMI, diabete) ed analitici necessari per calcolarli.
| Classificazione istologica della fibrosi secondo NASH Clinical Research Network |
|---|
| F0 fibrosi assente |
| F1 fibrosi perisinusoidale o portale/periportale senza setti |
| F2 fibrosi perisinusoidale e portale/periportale senza setti |
| F3 fibrosi settale senza cirrosi |
| F4 cirrosi |
Come detto, non tutti i pazienti affetti da NAFLD vengono sottoposti a biopsia epatica, quindi non in tutti è possibile distinguere circa la presenza o meno di NASH. Tuttavia, tutti dovrebbero essere valutati perlomeno in maniera non invasiva circa l’evoluzione dello stadio di fibrosi.
La fibrosi costituisce, infatti, l’elemento prognostico più importante ed è fondamentale per definire le strategie terapeutiche e di follow-up.
Negli ultimi anni si sono andate affermando a tal fine le metodiche elastografiche ed elastosonografiche mirate principalmente alla misurazione della fibrosi epatica secondo il principio che più il fegato è fibrotico più diventa “duro” e quindi rigido.
Il Fibroscan è la prima tecnica elastografica sviluppata per la valutazione della fibrosi epatica.
L'esame si esegue mediante una sonda che, appoggiata tra gli spazi intercostali al di sopra del fegato, invia un piccolo impulso ad onda meccanica e ne registra il tempo di "ritorno": con tale metodica lo strumento riesce a registrare la velocità di propagazione delle onde e stabilire quindi la rigidità del fegato. Per l'esame completo si effettuano 10 rilevazioni ed il risultato è dato dalla mediana di queste. La durata totale dell'esame è di 5-10 minuti e non comporta per il paziente nessuna sensazione di dolore o fastidio. Tale indagine presenta alcuni limiti perché può fornire dei dati imprecisi in caso di pazienti obesi (BMI>28), con ascite o con elevati livelli di transaminasi. Recentemente, è stata sviluppata una sonda XL che permette di fornire risultati maggiormente attendibili anche nei soggetti obesi, quindi molto utile nei pazienti con NAFLD.
Ad oggi, il Fibroscan si è mostrato molto accurato nel distinguere gli "estremi" di fibrosi (assenza di fibrosi o fibrosi avanzata), mentre è ancora da perfezionare la definizione degli stadi intermedi di fibrosi (ad esempio F1-F2).
È comunque possibile affermare che è un esame semplice, non invasivo, che può offrire molte informazioni sulle condizioni del fegato. La metodica è purtroppo attualmente presente solo in centri selezionati visto anche l'elevato costo dell'apparecchiatura.
Ancor più recentemente, si sono affermate metodiche che permettono la misurazione della rigidità epatica nel corso di un’ecografia convenzionale: la acoustic radiation force impulse quantification (ARFI), la point shear wave elastograpghy e la elastografia ad ultrasuoni bidimensionale in tempo reale a shear wave.
In tutti i casi, a differenza del Fibroscan, queste tecniche hanno il vantaggio di acquisire il dato sulla rigidità epatica con l’ecografo e quindi contemporaneamente alla valutazione morfologica tradizionale del fegato.
Tuttavia, ad oggi, queste metodiche sono meno validate del Fibroscan e, conseguentemente, la corrispondenza tra i risultati ottenuti ed il dato di fibrosi è leggermente meno solida.
La revisione scientifica è stata curata dal professor Umberto Vespasiani Gentilucci, Medico Medicina clinica ed Epatologia - Professore Associato di Medicina interna – Campus Biomedico di Roma.
Progetto realizzato con il sostengo incondizionato di Intercept.
Aggiornamento anno 2020
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